心臟瓣膜病領(lǐng)域的模式轉(zhuǎn)變
[Furnary教授] Furnary教授是美國波特蘭Starr Clinic的現(xiàn)任主任，該中心由全球人工瓣膜之父Dr.Starr創(chuàng)立創(chuàng)立，是知名的心臟外科治療中心之一，該中心有目前全北美最完善的單中心心臟外科手術(shù)數(shù)據(jù)庫，并處于全球最頂尖的心外科手術(shù)技術(shù)水平。在會(huì)議上，記者專訪了Furnary教授。
記者:作為心臟瓣膜疾病領(lǐng)域的知名專家，您 怎樣許價(jià)目前的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入(TAVI)技術(shù)?在心臟瓣膜領(lǐng)域，近些年正在發(fā)生哪些模式的轉(zhuǎn)變( Paradigm shift) ?
Furnary：目前有兩個(gè)重要的觀念的轉(zhuǎn)變，一個(gè)是不需要開胸的瓣膜置換，如TAVI;其次，如何評(píng)價(jià)治療效果發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，遠(yuǎn)期生存率已成為治療決策的重要內(nèi)容。
目前歐洲TAVI手術(shù)開展的較多，有些國家已達(dá)到30%-40%的比例，美國由于管理較嚴(yán)格，費(fèi)用較高等原因，接受該技術(shù)的患者較少。我認(rèn)為，這項(xiàng)技術(shù)前景看好，但也存在很多未知的問題，如遠(yuǎn)期療效和耐用性問題。
TAVI技術(shù)的走勢(shì)，我預(yù)測(cè)它和冠脈支架置入的發(fā)展情況是類似的，早期冠脈支架也是逐年增高，大有取代搭橋手術(shù)的趨勢(shì)。但經(jīng)過多年的觀察，我們發(fā)現(xiàn)，介入治療確實(shí)能改善急性冠脈綜合證患者和部分穩(wěn)定性患者的預(yù)后，但并不是所有冠心病患者都能取得良好的結(jié)果，如多支血管病變的糖尿病患者。因此，美國接受接受介入治療的患者近年來也有所下降。
其實(shí)，不只是美國，全球的醫(yī)生也在等待進(jìn)一步的證據(jù)。目前，瓣膜置換仍為治療瓣膜疾病的"金標(biāo)準(zhǔn)"。
TAVI可以稱得上是一個(gè)模式轉(zhuǎn)變，該技術(shù)確實(shí)改變了治療瓣膜疾病的思路，很多不能耐受手術(shù)的患者得到了有效的治療。
我們對(duì)人工瓣膜也有了"新的認(rèn)識(shí)"。根據(jù)波特蘭Starr-Wood心臟工作組40年的前瞻性數(shù)據(jù)庫的分析，我們吃驚的發(fā)現(xiàn)，很多接受換瓣治療的患者實(shí)際生存時(shí)間短于預(yù)期生存時(shí)間，如接受豬瓣膜置換和機(jī)械瓣的患者。而另一方面，我們觀察到，接受牛心包生物瓣的患者，無論是二尖瓣置換，還是主動(dòng)脈瓣置換，實(shí)際生存與預(yù)期生存一致，即這些患者延長了生存時(shí)間。在經(jīng)過多因素校正之后，結(jié)果都是相似的。
這為我們?nèi)绾芜x擇瓣膜提供了新的思路，僅接受牛心包生物瓣的患者改善了預(yù)后:接受牛心包生物瓣的患者比豬心臟臟瓣膜的生存時(shí)問延長14個(gè)月。
豬瓣膜晚期失敗的原因主要是瓣尖撕裂，一旦發(fā)生這種情況，患者會(huì)出現(xiàn)急性肺水腫和心衰，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高;而牛心包生物瓣不會(huì)發(fā)生急性的撕裂，而是慢性鈣化，其過程是緩慢的，即使發(fā)生瓣膜嚴(yán)重病變，醫(yī)生有時(shí)間進(jìn)行干預(yù)。
機(jī)械瓣沒有延長患者生存的原因，主要原因在于我們使用機(jī)械瓣，
實(shí)際上是用一種"疾病"治療了另一種疾病。確實(shí)我們治好了主動(dòng)脈瓣或二尖瓣病變，但讓患者服用抗凝藥物，這是一種新的“疾病”抗凝藥物的風(fēng)險(xiǎn)不可回避。組織瓣的優(yōu)勢(shì)是沒有出血，不需抗凝。
我們中心在認(rèn)識(shí)到這個(gè)問題之后，在瓣膜選擇方面已經(jīng)與以前有了很大的差別。我們?cè)絹碓蕉嗟倪x選擇了組織瓣膜，組織瓣膜在主動(dòng)脈置換患者中已占到了83%，機(jī)械瓣僅占17%。二尖瓣患者中，組織瓣膜占到了60%。在組織瓣膜中，基本全是牛心包生物瓣(見下圖)。
對(duì)心外科醫(yī)生而言，以往僅關(guān)注圍手術(shù)期死亡率，而對(duì)遠(yuǎn)期生存率強(qiáng)調(diào)不夠，因此，在今后的工作中要以遠(yuǎn)期預(yù)后為焦點(diǎn)，而不能僅僅以瓣口面積和心肌質(zhì)量來預(yù)測(cè)患者的風(fēng)險(xiǎn)。
我們可能花費(fèi)大量的金錢治療一個(gè)晚期癌癥患者，在手術(shù)室如何選擇對(duì)患者最好的瓣膜而不增加費(fèi)用應(yīng)該比治療癌癥容易多了。
記者:對(duì)于中國開展瓣膜置換術(shù)，您有何建議？
Furnary：中國目前還尚未大規(guī)模的使用牛心包生物瓣，我覺得這是一個(gè)機(jī)會(huì)，中國應(yīng)從"零"開始開展前瞻性的有關(guān)瓣膜置換的臨床研究或注冊(cè)研究，尤其要重視臨床隨訪數(shù)據(jù)的收集。美國的注冊(cè)研究并沒有收集瓣膜置換的數(shù)據(jù)，有些注冊(cè)研究也沒有隨訪數(shù)據(jù)。
我參加了美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)縱向隨訪和鏈接注冊(cè)工作組的工作，我們是通過鏈接美國Medicaid數(shù)據(jù)來觀察接受搭橋手術(shù)患者的預(yù)后，也說明一定的問題。美國也曾嘗試使用社會(huì)保險(xiǎn)號(hào)來了解這些患者的預(yù)后，但一直沒有實(shí)現(xiàn)，可能是因?yàn)殡[私的問題。獲取隨數(shù)據(jù)是實(shí)效研究( Outcomeresearch)最大的挑戰(zhàn)。
記者:關(guān)于中國心外科的發(fā)展，很多人認(rèn)為中國心外科醫(yī)生和心內(nèi)科發(fā)展不平衡，尤其對(duì)于搭橋手術(shù)而言，心外科醫(yī)生比較難培養(yǎng)，而介入治療相對(duì)比較簡單，您對(duì)此有何評(píng)價(jià)?
Fumary:我不同意這個(gè)觀點(diǎn)。 我親自培養(yǎng)了很多中國心外科醫(yī)生，
他們都非常優(yōu)秀。在Starr-Wood心臟工作組接受過培訓(xùn)的中國醫(yī)生已經(jīng)有二三十位了?？梢哉f，中國心外科醫(yī)生的技術(shù)是最好的，中國醫(yī)生的搭橋技術(shù)并不必美國醫(yī)生差，尤其是大型醫(yī)院。
美國心外科醫(yī)生的培養(yǎng)也遇到了很大的問題，目前美國心外科醫(yī)生的平均年齡己高達(dá)57歲，我預(yù)計(jì)在未來十年內(nèi)美國心血管外科醫(yī)生將發(fā)生危機(jī)，目前美國申請(qǐng)心外科培訓(xùn)的醫(yī)生大幅減少，以前是7個(gè)人申請(qǐng)，有1個(gè)人得到培訓(xùn)機(jī)會(huì)，現(xiàn)在是1個(gè)人申請(qǐng)一個(gè)培訓(xùn)機(jī)會(huì)。
但我要強(qiáng)調(diào)，手術(shù)是否成功并不完全取決于醫(yī)生，還包括護(hù)士、麻醉師和體外循環(huán)師等很多人員，目前心臟團(tuán)隊(duì)( Heart Team)的概念已經(jīng)深入人心，比如，護(hù)理工作做的較好的醫(yī)院感染等并發(fā)癥的發(fā)生率低。這就像足球、籃球等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，僅有球星也不能獲勝。
記者:對(duì)于多支血管病變的患者，Starr-Wood心臟工作組是怎樣為患者做出合理的血運(yùn)重建方式?
Furnary:實(shí)際上我們采取的就是心臟團(tuán)隊(duì)的理念，在遇到類似的患者時(shí)，我們首先計(jì)算STS危險(xiǎn)評(píng)分，如果總體風(fēng)險(xiǎn)<13%，這些患者是搭橋手術(shù)的低危患者，可以接受手術(shù)。如果總體風(fēng)險(xiǎn)>13%，有兩名外科醫(yī)生和兩名心血管醫(yī)生來討論采取何種方式。
目前并沒有證據(jù)表明，心臟團(tuán)隊(duì)能夠明顯改善患者的預(yù)后。但這一理念之所以重要，是因?yàn)橐酝耐饪漆t(yī)生接診的患者做搭橋，心內(nèi)科接診的醫(yī)生做介入，這就像拿著錘子的人，看見釘子就要釘進(jìn)去，拿著螺絲刀的人，看見螺絲就想擰進(jìn)去。這一理念推出，讓我們?cè)谛袆?dòng)前停下來思考，這是不是對(duì)患者最合理的治療?
中國有很多心血管病患者，尤其在阜外心血管病醫(yī)院，每年有1萬多患者，有很多機(jī)會(huì)來證實(shí)心臟團(tuán)隊(duì)的理念。
